ESGO || 子宫病症患者保留生育功能的临床建议

睾丸肾脏癌是类似的妇科骨髓，在发达国家的发病百余人逐年以此类推。1水肿主要是绝经后妇女，平均年纪61岁，其中都左右5%的水肿之比40岁。1，2由于现代成年人推迟了不育年纪，有不少绝经从前并未不育的妇女确诊为EC。遗传极端（如Lynch综合症），成年人，多囊输卵管适度疟疾，无受精周期，这些造成飞翼极高甲状腺伦精神状态的心理因伦，均为I改进型EC的主要诱因。由于现代就会用到不共存的阴道肿胀，90%的水肿挖掘造出时为现代极高分立睾丸肾脏样腺癌（IFGO有种系统IA—局限于睾丸肾脏或显现造出来到睾丸肌层的浅层）。3EC的规格治疗法是睾丸切除术+上部睾丸可选切除术+/-盆腔或腹心肌梗死正对面腹腔清扫，可以超越93%的总存活百余人（OS）和99%疟疾相关存活百余人。4但是对于新进成年人，规格疗法就会使其失掉不育能力，极大的影响其生活质量。因此对于这类独有水肿，更多的选用大mg静脉注射避孕药治疗法，如甲雌二醇（MPA）、甲地雌二醇（MA），近来也有利用右旋18甲基炔诺酮殿内节育器治疗法的简报。

以外大多数深入研究简报是谈到适度深入研究，并且均为小比对深入研究，各深入研究的治疗法作法和划定规格也多种不同。所以从中都回顾造出适用的论点并非易事。Gallos等人2012年的深入研究这两项是以外最主要的相关种系统研究课题7，其中都还包括了34项原始数据，总计划定408名开明治疗法EC的水肿。接着2013年，一项来自大韩民国的大系列深入研究划定了148名开明治疗法的EC水肿。10这些数字以及越来越多的事实显然了这种具体情况较少见，因此我们需更多的数据，来尽力这类水肿得到最佳治疗法。

在对EC水肿施引开明治疗法从前，主治内科医生要慎重考虑2个疑问：第一，评价骨髓的临床研究该组织学和分子生物学引为，如结核分改进型，级别，肌层显现造出来的往往，有无脉管显现造出来；第二，确认最佳药剂，mg，治疗法整整以及随访拟议。

本文将尽量阐述以上谈及的疑问并制定移去不育特适度承诺的EC水肿的治疗法指南。尽管数据相对依赖，论据等级也不极高，但有不育承诺的EC水肿将越来越多。本文将回顾临床研究治疗法促请，来尽力对这类EC水肿的临床研究促请与治疗法。本文通过谈到EC水肿开明治疗法深入研究的原始数据（还包括即已就发表文章的种系统研究课题和并未在种系统研究课题内的的实验室深入研究）并与ESGO人小组达成总计识，回顾造出相关促请。

1.病患者划定规格：1A期，G1的睾丸肾脏癌水肿

基本上所有的临床研究内科医生都视为，只有承诺移去不育特适度的1A期（并未显现造出来到睾丸肌层）G1的EC水肿，才能引移去不育特适度的治疗法。同时承诺水肿对雌二醇治疗法合理，并且蓬勃发展为更即已疟疾的或许适度小得多。这表行水肿有持续适度病灶和/或罹患后，仍能引简单的睾丸手奥义治疗法，开明治疗法没法影响其极好HRS。但是除非引睾丸手奥义，以外没恰当推估EC级别有种系统的确诊工具，因此我们需劝告那些骨髓中都等分立以及1A期以后的病患者。总之，内科医生需在开始雌二醇治疗法从前尽或许排除更即已病患者和骨髓较低分立病患者。

通过20世纪80年代的GOG的深入研究挖掘造出，影响EC水肿用到腹腔移造出的最重要的HRS心理因伦是骨髓的级别和党政的显现造出来深度。G1并且没肌层显现造出来的水肿盆腔和/或腹心肌梗死正对面腹腔受累的效用仅1%。显然，符合这两项的水肿HRS很好，5年惟独生存百余人可达95%。3,11,12然而，不通过睾丸手奥义来恰当确诊级别和有种系统，这并非易事。

2.确认级别：刮宫奥义vs 睾丸肾脏热带植物奥义（pipelle biopsies）

EC的分立往往是预见疟疾级别和雌二醇药用价值化学反不应的最重要的指标。Duska等人13谈到了年纪之比40岁的EC水肿，挖掘造出其中都只有G1的EC水肿并不需要预见到疟疾I期。另外，Thigpen等人14挖掘造出G1 EC水肿对MPA的化学反不应百余人为37%，而G3 EC水肿仅有为9%。

睾丸肾脏活检是EC确诊的基础检验。近来多通过刮宫奥义和睾丸肾脏热带植物奥义来得到睾丸肾脏该组织展开结核确诊。在深入研究中都通过这两种作法得到的原先确诊的结果，和水肿引睾丸手奥义后比对的结核事与愿违确诊结果展开相比较，两结果的不符百余人可超越20%。15两作法展开相比较，刮宫奥义的恰当百余人要少于睾丸肾脏热带植物奥义。雷涛等人15深入研究挖掘造出，对于G1 EC，通过刮宫奥义确诊的骨髓级别结果中都只有8.7%在事与愿违确诊中都升级，而睾丸肾脏热带植物奥义的结果中都有17.4%，两者兼具统计分析差异（P=0.007）。除此之外，刮宫奥义更有或许实际上移去骨髓，从而降较低骨髓负荷并提极高雌二醇治疗法的药用价值，但是还并未有革新深入研究来显然。16

促请：推荐可用刮宫奥义展开结核确诊。

3.I改进型EC在结核确诊和级别确诊上长期存在的困难

在Kaku等人17的深入研究中都，睾丸肾脏浸润或EC水肿的该组织比对由3名该组织学学领域专家再次确诊，39事例中都只有19事例原先确诊是适当的，一小20事例要么升级要么降级。另外，在来自冲绳的2期深入研究中都，47事例中都有7事例从前后结核确诊不一致，其中都5事例从G1降为非典改进型浸润，2事例从G1升级为G2。18再进一步显然了，相比较和解释开明治疗法EC的深入研究结果的困难，更是是现有的以外深入研究都没对原先确诊展开集中都地该组织学谈到。因此，很多统计分析的病事例中都举例来说有假适度EC（后显然仅有仅有是非典改进型浸润），所以可以有较极高的的临床研究加剧百余人。因此对原先的该组织学确诊，由多位经验丰富的该组织该组织学学领域专家展开谈到，对于提极高结核确诊的恰当适度很有必要。

促请：所有比对不应由两位该组织学领域专家展开确诊。如果只有1位该组织学学家，可以慎重考虑显微照片的图像格式数据传输，远程就诊治。

4.推论有种系统：根据扫描学推论睾丸肌层显现造出来往往

睾丸肌层显现造出来往往是更即已EC水肿第二个重要的HRS心理因伦。3,19浅肌层显现造出来的水肿，5年总生存百余人为80%~90%。当骨髓显现造出来至深肌层，5年总生存百余人降为60%。20因此，确认肌层显现造出来往往对于能否引开明治疗法更为必要。经阴道极高功百余人检验（TVUS），CT扫描以及MRI扫描的敏感适度及特异适度即已就有深入研究引述。20,21大多数深入研究视为提高MRI扫描是奥义从前确诊肌层显现造出来往往最恰当的作法，并且已经有相关的meta统计分析显然。22来自于对赛的另一个meta统计分析挖掘造出，若MRI检验为特征适度，仅有有仅1%后来显然为GI。

TVUS也可以由有经验的医师较恰当地推论肌层显现造出来往往。在一项革新深入研究中都，TVUS可超越与MRI更为的效能，对于MRI检验较困难的地区，TVUS可以作为替代MRI推论肌层显现造出来的作法。

然而，并不需要100%恰当推论肌层显现造出来的扫描作法是不长期存在的。对于承诺移去不育特适度的EC水肿，其中都小大部分水肿有一定往往的肌层显现造出来，但利用现有的扫描学工具还样品仅。事例如，Kaku等人的深入研究挖掘造出，放弃开明治疗法的12名水肿，原先认定是没肌层显现造出来的，然而，有2事例因对雌二醇治疗法没化学反不应，引睾丸手奥义后，结核事与愿违确诊为现代肌层显现造出来。2事例原先确诊与事与愿违确诊错综复杂只相隔1个年底。对赛的革新深入研究挖掘造出，45名水肿中都有19名水肿，由于罹患或开明治疗法药用价值不佳而引睾丸手奥义，其中都7事例，引睾丸手奥义后确诊为现代肌层显现造出来。18

促请：弱化MRI是推论肌层显现造出来往往的最佳选取。

5.治疗法药剂，mg，治疗法整整的选取以及随访

MPA/MA和LNG-IUD的作用

对于EC的开明治疗法，在古书中都即已就阐述了多种多种不同的药剂治疗法。大多数不应用于MPA或MA。也有不应用于促适度腺激伦释放激伦抗病毒、羟雌二醇、来曲唑、他莫昔芬、静脉注射避孕药和LNG-IUD。基本上没引述用宫腔镜骨髓手奥义+静脉注射糖皮质激伦类药剂的治疗法作法。然而，至今没以上拟议的药用价值相比较的革新深入研究。

相比较MPA和MA的数据长期存在矛盾。根据一项meta统计分析，可用还包括MPA在内的其他药剂治疗法罹患的效用要少于可用MA治疗法的。9 与此忽略，此项meta统计分析没举例来说的，以外数量最主要的深入研究显然：放弃MPA和MA治疗法的水肿的实际上加剧百余人相近，但是从前者与罹患效用的降较低相比相关。

有少量的初始简报行EC水肿可用LNG-IUD，可以在加剧百余人上超越与静脉注射糖皮质激伦大致相同的优点。同样，一项革新观察深入研究挖掘造出14名放弃开明治疗法的EC水肿，只可用了殿内雌二醇缓释装置和GnRH抗病毒，也可以超越与MPA或MA更为的优点，其实际上加剧百余人可超越57%，罹患百余人为25%。由于这些有实用价值的结果，KGOG即将实引一项革新多中都心实验（KGOG2009），统计分析殿内节育器（LNG-IUD）+静脉注射糖皮质激伦的治疗法实用价值。

促请：MPA和MA均可可用。LNG-IUD的优点还需更多的实验显然。初始结果令人鼓舞。

6.雌二醇的mg

尽管雌二醇的可用即已就是新进EC水肿开明治疗法的主要作法，但至今没确认治疗法的最佳mg。在多个深入研究中都，药剂的mg各不大致相同，MPA为100~1200mg/d，MA为40~600mg/d。但是以外深入研究都是小比对和谈到适度深入研究，由于这些深入研究固有的非均质适度，所以难以得造出用药mg的明确论点。一项来自GOG深入研究，治疗法更即已EC和罹患EC，静脉注射大mgMPA治疗法（200 vs1000mg）并没相比获利。14

忽略，对于MA，Eftekhar等人的21事例的小比对深入研究或许显然，MAmg的增加可使水肿获利。以静脉注射MA 160mg/d年终治疗法3个年底，初始化学反不应百余人为28%，mg如此一来治疗法6个年底后，增加了56%的化学反不应百余人。但是增加的化学反不应百余人是由于药剂mg如此一来还是治疗法整整的延展所致，以外还不似乎。29

大多数深入研究没引述极高mg雌二醇治疗法有相比的毒适度化学反不应。然而，一项来自冲绳的深入研究结果中都，有3名水肿时有发生了3级毒适度化学反不应——2名嗜睡，1名肝特适度障碍。没深入研究引述有病患者时有发生治疗法相关的溃疡栓塞或幸存者。

促请：根据大多数深入研究简报，促请MPA 400~600mg/d，或者MA 160~320mg/d。

7.治疗法整整

雌二醇的最佳治疗法整整至今还没要求。在一篇举例来说231事例古书的研究课题中都，47%的治疗法整整不有数6个年底，17%在7到9个年底错综复杂，13%有数9个年底，一小23%没治疗法整整的数据。6一项来自大韩民国的谈到适度函数调用深入研究，雌二醇中都位治疗法整整为8个年底（范围2~31个年底），超越实际上加剧的中都位治疗法整整为18周（范围8~55周）。10一项冲绳的革新深入研究，雌二醇治疗法整整为26周，12名实际上加剧得水肿中都，治疗法8周只有6名（50%）即超越实际上加剧，治疗法16周有11名（91%）超越实际上加剧。18Koskas等人9深入研究中都，72.4%的水肿6个年底内得到加剧，并且治疗法整整的延展涵义不大（78%的水肿12个年底内加剧）。由于多种不同深入研究的治疗法拟议的异质适度，不更易对治疗法整整达成一致。然而，大多数深入研究提议治疗法整整不应有数持续6个年底。

促请：雌二醇年终治疗法有数6个年底或许得到加剧。治疗法整整有数6个年底时有发生“迟发加剧”的论据不足。

8.治疗法期间及加剧后的随访

在最主要的谈到适度函数调用深入研究以及革新函数调用深入研究中都，实际上加剧定义为没任何形式的浸润。10,18两项深入研究的随访间期是2到6个年底。然而，两项深入研究结果表行，治疗法结束后的从前6个年底没时有发生疟疾进展的水肿。因此，较即已的随访不是必要的。

以外，还没随访的规格拟议。为了显然实际上加剧，必需有睾丸肾脏活检的结核确诊。根据一项小比对革新观察改进型的深入研究，随访引睾丸肾脏抽吸活检的实用适度不如传统的刮宫奥义。30

因为罹患百余人可超越40%，假如水肿实际上加剧，促请尽量急于孕妇。7虽然还没罹患的确认整整，但实际上加剧1个年底后开始随访还是可取的。一旦孕妇，要对水肿保持良好随访，每6个年底查看患者和引睾丸肾脏时域活检，监测骨髓的现代罹患。

完成不育后，深入研究者促请水肿引睾丸手奥义（切除术或不切除术上部睾丸可选）以免更即已罹患。17另外，由于PCOS等疟疾，可用非对抗甲状腺伦等诱发心理因伦若并未被纠正，或许就会导致EC。对所有完成不育的EC水肿，内科医生不应与水肿谈论否引睾丸手奥义并且签定知情提议书。

对于不想立即孕妇的水肿，不应引较低mg雌二醇延续治疗法或摆放在含有雌二醇的殿内节育器。摆放在节育器的另一个优点是可以保证水肿依从适度。一项来自大韩民国的深入研究统计分析到，以上谈及的延续治疗法拟议与降较低罹患百余人更为大相关。10

促请：在水肿开始治疗法6个年底最后，引第一次刮宫奥义推论疟疾加剧往往。如果不计划未来就会孕妇，推荐延续治疗法。由于EC的极高罹患百余人，一旦不育完成，促请急于引睾丸手奥义。

9.独有疑问与困局：糖皮质激伦细胞因子

大部分深入研究意图确认，甲状腺伦和/或糖皮质激伦细胞因子PgR的长期存在对于预见EC的新陈代谢治疗法，否是一项可靠心理因伦。Duska等人13的深入研究挖掘造出，甲状腺伦/糖皮质激伦细胞因子的长期存在与否，在加剧者和并未加剧者上兼具实际涵义。然而，有些深入研究表行，雌二醇的化学反不应适度与糖皮质激伦细胞因子的长期存在与否更为大相关。Ehrlich等人31概要检验雌二醇治疗法的更即已和罹患EC水肿挖掘造出，60%PgR阳适度及18%PgR特征适度的水肿对雌二醇化学反不应极好。因此，Ingram等人32深入研究视为PgR缺失是EC的最重要HRS心理因伦。仍要，一个Yamazawa等人33所来作的举例来说9事例的革新深入研究挖掘造出，表达出来PgR的水肿和50%的PgR特征适度的水肿可以超越实际上加剧。

促请：没必要来作同样PgR表达出来的样品。尽管其表达出来或许是疟疾加剧的HRS心理因伦。对PgR特征适度的水肿应对新陈代谢治疗法也是可引的，因为其中都有更为的一大部分水肿治疗法是合理的。

10.并发输卵管癌或肾脏癌输卵管移造出

新进的EC水肿同时有输卵管癌或时有发生输卵管移造出的具体情况却是类似，但是这对移去不育特适度的治疗法很重要。34一项多中都心谈到适度深入研究挖掘造出，在102名EC水肿，有25%同时时有发生输卵管癌或有输卵管移造出。35但是这个比事例举例来说了各期各级的EC。在26名放弃开明治疗法的水肿中都（假定为G1或无肌层显现造出来），只有1名在治疗法失败后挖掘造出同时长期存在输卵管癌。另一项相像的深入研究中都，37名EC水肿，有4名（11%）挖掘造出长期存在输卵管恶适度骨髓。36然而，没深入研究根据级别有种系统展开分层，所以难以算出1A期G1 EC同时时有发生输卵管癌或输卵管移造出的时有发生百余人。在一项多中都心谈到适度深入研究中都，手奥义治疗法的471名新进EC水肿，没同时时有发生输卵管癌或输卵管移造出的病事例。37

Signorelli 等人的深入研究视为，承诺移去不育特适度的EC水肿原先不应同样引外科检验，排除输卵管骨髓同时长期存在的或许。在21名引开明治疗法的水肿中都，尽管之从前来作了提高MRI扫描和外科检验，仍有2名水肿在治疗法失败后挖掘造出输卵管癌的长期存在，直径大小分别15mm和12mm。38Laurelli 等人39也采用了外科检验来排除水肿同时长期存在输卵管骨髓，并且至今没挖掘造出有水肿用到输卵管骨髓。仍要，Yamazawa等人简报了2名蓬勃发展为罹患EC的水肿，开始MPA治疗法得到实际上加剧后，最后在引睾丸手奥义时挖掘造出长期存在输卵管骨髓，其中都1名水肿的水肿大小仅有为1cm。32

促请：必需用扫描学工具，如MRI、经阴超声，来排除知情的输卵管疟疾。不应与水肿谈论否引确诊适度的外科手奥义，但没论据大力支持其作为同样检验。

11.没法接受以及大部分加剧者

开明治疗法的EC水肿引MPA或MA治疗法最有或许在治疗法的从前六个年底加剧。6个年底仍并未加剧者即为没法接受者，并未实际上加剧即为大部分加剧者。

促请：病患者病灶长期长期存在，促请引睾丸手奥义根治。不应与水肿谈论并要求上部睾丸可选否切除术，病患者更是是要明了时有发生输卵管癌和输卵管移造出的效用。治疗法6个年底后病患者大部分加剧，可以独自给以甲雌二醇治疗法3到6个年底。

12.罹患水肿

开明治疗法的EC的罹患百余人多年来在30%~40%错综复杂，中都位罹患整整为15个年底（4~66个年底）。5-7,10另外，近来的Koska等人9来作的meta统计分析挖掘造出，在有数5年中，随着整整的延展，罹患的或许适度越极高。以上假定有更为一大部分水肿就会在疟疾加剧后不久，还并未完成不育就就会罹患。

数据表行罹患EC雌二醇治疗法一直合理。Perri等人举例来说27事例比对的深入研究中都，24名初始治疗法合理的水肿有15名在第一次雌二醇治疗法后罹患，这其中都有11名独自雌二醇治疗法一直合理，并有3事例分娩。40另外，Park等人深入研究了33名初始治疗法合理的水肿罹患后再次雌二醇治疗法，5名水肿总计不育了6个健康的数代，随后51个年底的随访中都，没人死于EC。41

促请：初始治疗法合理后罹患的水肿，独自雌二醇治疗法一直合理。

13.分娩成功百余人和分娩结局

以外发表文章的关于EC开明治疗法的研究课题大多视为雌二醇治疗法的水肿，左右75%合理。Gallos等人的meta统计分析结果简报，总加剧百余人为76.2%（95%置信区间，68%~85.3%）。7另一篇研究课题简报12个年底的加剧百余人为78%。9从前两者与来自大韩民国深入研究的77.7%的加剧百余人兼具实际涵义。10

希望不育的成年人不应在超越实际上加剧后尽即已分娩。一项大韩民国的深入研究挖掘造出，分娩与罹患效用的降较低相比相关。42或许与分娩可以阻止非对抗适度甲状腺伦引起罹患的恶适度循环有关。Gallos等人的深入研究中都，325名雌二醇治疗法的水肿中都，75名完成了有数一次分娩，活甲醇28%（95%CI，21.6~36.3）。在同一个meta统计分析中都，利用辅助生殖技奥义的活甲醇为39.4%，共存分娩的仅有为14.9%。7

现有的数据显行，开明治疗法EC水肿实际上加剧后，辅助生殖或许是安全的。

Park等人42简报，放弃辅助生殖的水肿和共存分娩的水肿5年惟独生存百余人兼具实际涵义。另外，有数1次分娩的水肿的惟独生存百余人相比少于没分娩的水肿。Ichinose等人也显然了分娩可以使水肿受益，在此项深入研究中都，不育过的水肿罹患的或许适度要较低于没不育过的水肿。另外，受精药剂可用与否的差异却是重要。43

促请：实际上加剧百余人可达75%。鼓励水肿骨髓实际上消退后尽即已孕妇。病患者可有不孕史或不孕的极高危心理因伦（成年人，PCOS，乳癌，不受精适度疟疾），不应推荐辅助生殖。

14.注意事项与并未来蓬勃发展方向

将来越来越多的EC水肿将慎重考虑移去不育特适度的治疗法。妇科骨髓协就会需对如何在不损害生存百余人的具体情况下开明治疗法EC水肿的疑问上达成总计识。但是，由于不育年纪的但并未不育的EC水肿很罕见，所以达成总计识却是更易。因为只就会有一小大部分的EC水肿承诺开明治疗法，所以难以从已发表文章的篇名中都提取造出依赖于的论点。雌二醇的可用也许可以为现代EC水肿的治疗法和分娩取得很差的结果。

尽管EC水肿开明治疗法罹患百余人很极高，但感染百余人很差，这是因为罹患水肿并不需要引睾丸手奥义挽救。在简报的408名开明治疗法的水肿中都只有2事例幸存者，一事例是由于反复罹患后同时时有发生睾丸肾脏癌、输卵管癌和原发适度腹膜癌，另一事例是由于罹患后为避免绝经患者，只引睾丸手奥义并未切除术上部睾丸可选而时有发生输卵管癌。7因此，感染百余人很差并且是可以放弃的，然而，也有或许有更多的幸存者病事例并未被记录。

EC细胞核系的转成深入研究近来有一个关于可用降糖药二甲双萘对EC细胞核的作用的有趣挖掘造出。这些深入研究挖掘造出二甲双萘可抑制EC细胞核的生长，在有胰岛伦抵抗的EC水肿头上兼具抗骨髓活适度。44-47尽管深入研究较少，但这些深入研究结果可以为EC开明治疗法提供更多的靶点，更是是对同时有PCOS和胰岛伦抵抗的水肿。一项革新II期实验即已就启动，这项深入研究有或许阐述二甲双萘与雌二醇专设的作用以及EC现代积极控制体重的涵义。48

依据胃癌家族史49和错配修复细胞因子的表达出来50（微卫星不稳定适度样品和免疫组化统计分析）具体情况，促请新进的EC水肿来作针对Lynch综合症的基因样品。这提醒患Lynch综合症的水肿需保持良好随访和治疗法。关于患Lynch综合症的水肿否不应引开明治疗法仍无有定论，极高甲状腺伦精神状态或许是现代EC的诱因使这个疑问更加复杂。

治疗法的主要大部分是与水肿充分谈论。在开始治疗法从前，必需告知水肿有关开明治疗法的所有疑问和效用，并赢得知情提议。所有之从前的促请都需现代化解释，因为这些深入研究大多数是基于谈到适度的较低等级论据。这些促请可以指导新进EC水肿的开明治疗法，但没法替代个体化治疗法的基本原则，因为每一个水肿都有多种不同的特点，需求和预期。